PSİKON SAĞLIK VE PSİKOLOJİK DANIŞMANLIK SANAYİ TİCARET LTD. ŞTİ.
KİŞİSEL VERİ BAŞVURU FORMU
GENEL AÇIKLAMALAR
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVK Kanunu”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Bundan sonra “Başvuru Sahibi” olarak anılacaktır), KVK Kanunu’nun 11’inci maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır.
KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin birinci fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan Şirketimize bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.
Bu çerçevede “yazılı” olarak Şirketimize yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak;
– Başvuru Sahibi’nin şahsen başvurusu ile,
– Noter vasıtasıyla,
– Başvuru Sahibi’nce 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanununda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” ile imzalanarak Şirket kayıtlı elektronik posta adresine gönderilmek suretiyle tarafımıza iletilebilecektir.
Başvuru Formu İçinde bulunması gereken bilgiler:
| Başvuru Yöntemi | Başvurunun Yapılacağı Adres | Başvuru Gönderiminde Belirtilecek Bilgi |
| Şahsen (ıslak imzalı ) veya Noter vasıtasıyla | İhsaniye Mahallesi Sultan Cem Caddesi A Plaza B Blok No: 33/305 Selçuklu/ KONYA | Zarfın/tebligatın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır. |
| Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) adresi ile | buhurcularmetal@hs01.kep.tr | E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır |
| Şirketimizin sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresiniz kullanılmak suretiyle | bilgi@psikonterapi.com | E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır |
| Şirketimizin sisteminde bulunmayan Elektronik Posta adresinizi kullanmak suretiyle | bilgi@psikonterapi.com | E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır(Başvuru formu mobil imza/E-imza ile imzalanmalıdır) |
Ayrıca, Kurul’un belirleyeceği diğer yöntemler duyurulduktan sonra bu yöntemler üzerinden de başvuruların ne şekilde alınacağı Şirketimizce duyurulacaktır.
Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin 2’inci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren otuz gün içinde cevaplandırılacaktır. Cevaplarınız, ilgili KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesi hükmü gereğince talebinize göre yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.
(Başvurunuz ücretsiz olarak sonuçlandırılacak ancak işlemin ayrıca bir maliyeti gerektirmesi hâlinde, Kurulca belirlenen tarifedeki ücret alınabilecektir.)
A. Başvuru Sahibi iletişim bilgileri:
| İsim: | |
| Soy İsim: | |
| TC Kimlik Numarası: | |
| Telefon Numarası | |
| E-posta | |
| Adres: | |
B. Başvuru Sahibi’nin şirketimiz ile ilişkisi:
| o Müşteri | o İş ortağı | o Ziyaretçi | o Diğer……………………………………………… |
| o Eski Çalışanım
| o İş Başvurusu/ Özgeçmiş paylaşımı yaptım | o Üçüncü kişi firma çalışanıyım | |
| Şirketimiz içerisinde iletişimde olduğunuz birim: | |||
| Çalıştığım yıllar (Eski çalışanlar için): | |||
| Çalıştığım firma ve pozisyon (Üçüncü kişi firma çalışanları için): | |||
| Konu: | |||
C. Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:
| Talep No | Talep Konusu | Kanuni Dayanak | Seçiminiz |
| 1 | Şirketinizin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum | Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (a) | |
| 2 | Eğer Şirketiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa, bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum | Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (b) | |
| 3 | Eğer Şirketiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa, bunların işlenme amacını ve bu amaca uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum | Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (c) | |
| 4 | Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum. | Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (ç) | |
| 5 | Kişisel verilerimin eksik yada yanlış işlendiğini düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum | Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (d) | |
|
6 | Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesini talep ediyorum. | Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (e) | |
| 7 | Eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğüm Kişisel verilerimin, aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum. | Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (f) | |
|
8 | Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin üçüncü kişiler nezdinde de silinmesinin veya yok edilmesinin bildirilmesini talep ediyorum | Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (f) | |
|
9 | Şirketiniz tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum. | Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (g) | |
|
10 | Kişisel Verilerimin Kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazminini talep ediyorum. | Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (h) | |
| 11 | Diğer Belirtiniz: | ||
D.Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:
| Adresime gönderilmesini istiyorum. | o |
| E-posta adresime gönderilmesini istiyorum. | o |
| Elden teslim almak istiyorum. | o |
Not: (E-posta yöntemini seçmeniz hâlinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)
(Vekil ile teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)
Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Şirketinize yapmış olduğum başvurunun, Kanun’un 13’üncü maddesi uyarınca değerlendirilmesini ve tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.
İşbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum belge ve bilgilerimin, doğru, güncel ve şahsıma ait olduğunu beyan ve taahhüt ederim.
İşbu başvuru formunda sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunun 13’üncü maddesi uyarınca yapmış olduğum başvurunun değerlendirilmesi, cevaplandırılması, başvurumun cevabının tarafıma ulaştırılması için kimliğimin ve adresimin tespiti amaçlarıyla sınırlı olarak Şirketiniz tarafından işlenmesine izin veriyorum.
Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi) Adı Soyadı :
İmzası:
Başvuru Tarihi :
İmza :
Not: İşbu başvuru formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Şirketimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.